La diarrhée aiguë chez l'enfant

Le traitement nutritionnel de la diarrhée aiguë de l'enfant

La pratique de "mettre au repos le tube digestif" avec l'idée de stopper la diarrhée par cette procédure date des années 1960 jusqu'au début 1970. Dans un livre classique (1), on recommande 24h à 48h de jeûne, pendant la réhydratation, puis une réintroduction très lente et progressive des aliments par voie orale, spécialement du lait. A l'époque, on craignait beaucoup l'intolérance secondaire au lactose, et ceci malgré le fait déjà évident que le lait de femme, contenant exclusivement du lactose, était le mieux supporté lors de diarrhées aiguës du nourrisson.

Pourtant, des auteurs plus anciens recommandaient une attitude plus proche des connaissances actuelles (2) ! Il y a plus de 50 ans, R. Debré et ses collègues écrivaient : " La réalimentation doit se faire aussi rapidement que le permet l'état de l'enfant. On choisira donc une nourriture peu irritante et l'on monte, après la diète hydrique, même si l'enfant continue à présenter des selles glaireuses ou sanguinolantes, en 3 à 4 jours au moins à la ration d'entretien; on dépassera celle-ci dans la suite, sans tenir compte du caractère des selles, de façon à éviter à l'enfant toute inanition qui, si elle se prolongeait, risquerait de lui devenir funeste". Tout a déjà été dit, et cette citation résume exactement ce modeste article de mise au point. Il a donc fallu redécouvrir qu'il était nettement préférable de nourrir l'enfant le plus vite possible lors de diarrhées aiguës.

C'est depuis l'ère de la réhydratation orale que l'on a une vision totalement différente, le concept thérapeutique ayant viré à 180°. Les bases scientifiques qui fondent l'attitude thérapeutique actuelle sont extrêmement bien exposés dans un article récemment publié (3) et qui comprend également de très nombreuses références bibliographiques sur le sujet. Retenons simplement que de multiples études montrent l'effet négatif de la déprivation nutritionnelle sur la structure et la fonction de l'intestin grêle : lors de jeûne, la muqueuse intestinale s'atrophie et les activités enzymatiques de l'entérocyte diminuent, et ceci même en cas de nutrition parentérale. Ainsi, l'intestin grêle, pour garder une fonction optimale et pour "récupérer" après une agression, a besoin d'être directement au contact de nutriments. En mettant le tube digestif au repos, on n'aide pas celui-ci à guérir, on ne fait que le rendre plus malade. A l'inverse, plusieurs études démontrent qu'une renutrition précoce et rapide va accélérer la guérison de la muqueuse et sa récupération fonctionnelle, lors d'une gastro-entérite aiguë. Bien sûr, lors de toute diarrhée aiguë, existe une malabsorption, particulièrement évidente pour le lactose. Mais, une vraie intolérance clinique reste rare et la capacité d'absorption des hydrates de carbone, mais aussi des lipides et des nutriments azotés demeure suffisante pour représenter un avantage sur le plan nutritionnel. Ceci est encore beaucoup plus important dans les pays où la malnutrition est fréquente. Les études cliniques qui démontrent qu'une renutrition rapide est associée avec une meilleure évolution sur la durée de la maladie, la prise de poids et l'amélioration du status nutritionnel sont nombreuses. Nous citerons ici deux publications.

La première (4) est une méta-analyse de 29 études cliniques randomisées portant sur 2215 patients âgés de 0 à 59 mois, le plus souvent hospitalisés donc une sélection de cas plutôt sévères. La première question était celle d'une alimentation avec ou sans lactose. La réponse est qu'une formule sans lactose n'est pas utile pour la très vaste majorité des cas de diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant. Il convient toutefois d'être attentif à une éventuelle intolérance au lactose chez l'enfant très jeune, sévèrement déshydraté ou mal nourris, ou avec une histoire d'échec lors d'épisodes diarrhéiques antérieurs. A la deuxième question, faut-il diluer ou non le lait de formule ou le lait de vache, la réponse est que la vaste majorité des enfants de moins de 6 mois qui ne sont pas allaités par leur mère peuvent être traités avec succès en leur administrant du lait de formule ou du lait de vache non dilué, après la réhydratation initiale. La prise de poids est même meilleure avec cette façon de faire.

La seconde publication est une étude multi-centrique européenne (5) qui compare la réintroduction précoce de l'alimentation, après 4 heures de réhydratation orale, utilisant l'alimentation habituelle de l'enfant (lait avec lactose, non dilué), avec une réintroduction plus tardive, après 24 heures d'hydratation orale de cette même alimentation. 230 patients, âgés de 12 à 17 mois, ont fait l'objet de cette étude dont les résultats démontrent que l'alimentation précoce entraîne une meilleure prise de poids, qu'elle n'aggrave pas la diarrhée, ne prolonge pas sa durée et n'entraîne pas plus de vomissements ni d'intolérance au lactose (dont par ailleurs aucun cas n'a pu être mis en évidence après 5 jours). 

Devant ces résultats, l'ESPGAN a publié des recommandations (6) pour les enfants européens peu ou moyennement déshydratés : réhydratation orale avec solution appropriée sur 3 à 4 heures, puis réintroduction rapide de l'alimentation normale. Dans tous les cas, continuer autant que possible l'allaitement maternel, continuer la réhydratation orale en parallèle selon la clinique. Si la diarrhée s'aggrave réellement à la réintroduction du lait, tester le pH et/ou rechercher des substances réductrices dans les selles, afin de détecter les cas devenus aujourd'hui très rares d'intolérance au lactose. L'Académie Américaine de Pédiatrie a également formulé des recommandations (citées dans 3) qui ne diffèrent pas des européennes : elles encouragent en plus l'administration de sucres longs, de viandes maigres, de yaourts, fruits et légumes, et aussi d'éviter les aliments riches en graisses ou en sucres courts et les régimes très restrictifs. Des recommandations identiques ont été adoptées par l'OMS pour le tiers-monde. On doit donc souhaiter que la pratique de l'alimentation précoce devienne la règle aussi dans nos pays occidentaux. Pour se faire, les pédiatres ont un rôle important d'information, car il est toujours difficile de faire changer de vieilles habitudes qui sont entrées dans la routine d'un comportement médical. Outre nous-mêmes, nous devrons informer et persuader les autres donneurs de conseils et dispensateurs de soins : les assistantes de nos cabinets, les infirmières puéricultrices, celles de nos services hospitaliers, et bien sûr les parents de nos patients.

BIBLIOGRAPHIE :

1) Nelson, Textbook of Pediatrics, 8th Edition, Saunders, 1964.
2) R. Debré, E. Lesné, R. Rohmer, Pathologie Infantile, Doin, Paris, Tome 1, pp 169 et 196, 1943-1945.
3) C. Duggan, S. Nurko, "Feeding the gut" : The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea, J Pediatr 1997, 131, 801-808.
4) K. Brown, J. Peerson, O. Fontaine, Use of Nonhuman Milk in the Dietary Management of Young Children with Acute Diarrhea : A Meta-analysis of Clinical Trials, Pediatrics 1994, 93, 17-27.
5) B. Sandhu, E. Isolauri, J. Walker-Smith et al. Early Feeding in Childhood Gastroenteritis, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997, 24, 522-527.
6) J. Walker-Smith, B. Sandhu, E. Isolauri et al. Recommendations for Feeding in Childhood Gastroenteritis, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1977, 24, 619-620.

Texte écrit par : Dr. G. Délèze
médecin-chef ( Sion Suisse)

Adresse professionnelle : Département de pédiatrie, Hôpital de Sion, Suisse